Corona-Impfung in unserer Facharzt­praxis

Bitte erscheinen Sie rechtzeitig bei folgender Adresse:

Facharztpraxis für Orthopädie und Unfallchirugie
Dres. Tschuck, Sandmann, Schuber, Schwarting
Praxis B
Goethestraße 1
47441 Moers

info@moers-orthopaede.de
Tel: 02841-173370

Zusätzlich bitte zu den Terminen unbedingt mitbringen:

• Die folgenden Formulare in 2facher Form und in vollständig ausgefüllter Form:
  
  • Einwilligung mRNA: BioNTech/Pfizer oder Moderna
  • Aufklärung mRNA Impfstoff: BioNTech/Pfizer oder Moderna
  • Einwilligung Vektorimpfstoff: AstraZeneca
  • Aufklärung Vektorimpfstoff: AstraZeneca
  • Wenn Sie keine Einwilligungs- und Aufklärungsbögen mitbringen berechnen wir 0,50 Cent pro erforderlicher Kopie.
• Impfpass, falls nicht vorhanden wird eine Impfbescheinigung ausgestellt, dazu drucken Sie dann bitte die folgende Impfersatzbescheinigung aus:
  
  • Ersatzbescheinigung
• Medizinische Unterlagen (z. B. Herzpass, Allergieausweis, Diabetikerausweis, Medikamentenliste, ärztliches Zeugnis )
• Wenn vorhanden Nachweis für die priorisierte Berechtigung zur Impfung
• Ihre Versichertenkarte, den Personalausweis oder einen anderen Lichtbildausweis
• Mitarbeiter von Pflegediensten und anderen Einrichtungen legen bitte einen Dienstausweis oder eine Bescheinigung vom Unternehmen vor